Änderung der Gesundheits-Versorgung ohne Pflegeperspektive

Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (KHVVG) findet große öffentliche Aufmerksamkeit. Die Bundesregierung ist angetreten, mit dieser Initiative die Weichen für die Bewältigung massiver Herausforderungen im Gesundheitssystem zu stellen. Gleichzeitig soll die in Deutschland vergleichsweise hohe Qualität der Krankenhausversorgung erhalten bleiben. Dabei benennt das Gesetz auch den besonderen Stellenwert der Pflege.

Traditionelles Denkmodell

Nach der einleitenden Nennung der Pflege als wichtigem Garanten für die Qualität der Versorgung, fällt sie anschließend in Bezug auf die gesetzlichen Regelungen zurück. Es werden nur noch medizinische Verbesserungen aufgeführt, obwohl es dem Namen nach um die „medizinisch-pflegerische“ Versorgung geht.

Die Perspektive des Gesetzgebers ist vielmehr ausschließlich die der Medizin. Das macht unter anderem die neue Finanzierungssystematik deutlich. Denn die begrüßenswerte Einführung von Leistungsgruppen umfasst ausschließlich medizinische Behandlungen. Entsprechend müssten sie eigentlich medizinische Leistungsgruppen heißen. Die pflegerischen Leistungsprozesse werden – der Denk-Tradition einer überlagernden Disziplin Medizin folgend – in dem Finanzierungssystem quasi als Anhängsel ärztlicher Tätigkeit betrachtet und nicht angesprochen.

Die medizinische Sichtweise spiegelt sich in der Wortwahl. Zum Beispiel ist mit ambulanter Versorgung die medizinische Infrastruktur außerhalb des Krankenhauses gemeint – und nicht pflegerische Leistungen in der Häuslichkeit nach der Pflegeversicherung. Die engere Verzahnung der stationären und der ambulanten Versorgung ist in der Medizin den großen Herausforderungen an dieser Schnittstelle geschuldet und ein unausweichliches Gebot.

Qualität der Pflege nicht im Fokus

Das träfe in der Tat genauso für die Pflege zu, sowohl beim Übergang vom Krankenhaus zur ambulanten Pflege in der Häuslichkeit, als auch an der Schnittstelle zwischen häuslicher Pflege und Heim. Dass dies umgekehrt eine Wirkung auf die medizinische Leistungsqualität hat, belegen die Versorgungslücken mit Drehtüreffekt zwischen Krankenhaus und Langzeitpflege. Das Gesetz nimmt darauf auch Bezug, indem interdisziplinäre und interprofessionelle Chancen insbesondere im Entlassungsfall erwähnt werden.

Aber es gibt keine konkreten Anreize, diese Verzahnung zwischen Medizin und Pflege auf Augenhöhe zu fördern und die Verantwortung der Pflege an dieser Schnittstelle zu stärken. Zwar lässt der Gesetzgeber mit dem Vorschlag, bestimmte Krankenhäuser zu sogenannten sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen zu entwickeln, auch die Leistungserbringung von Kliniken aus der Pflegeversicherung zu. Medizinisch-pflegerische Behandlung soll dort aber nach wie vor auf ärztliche Anordnung nur zum Ziele der Absicherung einer medizinischen Therapie stattfinden.

Auch an dieser Stelle zeigt sich, dass eine pflegerische Perspektive fehlt und der entsprechende fachliche Diskurs keine Berücksichtigung findet. Der konzentriert sich nämlich in den letzten Jahren pflegesektorenübergreifend auf die personenzentrierte Pflege. Die spielt auch im Krankenhaus eine wichtige Rolle, wenn Menschen nicht allein auf die somatischen Defizite reduziert werden, sondern pflegerisches Handeln soziale, psychische und körperliche Dimensionen gleichermaßen einbezieht.

Wichtige Bedarfe von Patient:innen und Pflegenden bleiben unberücksichtigt

Außerdem liegt das Augenmerk im KHVVG klar auf Struktur- und Prozess-Merkmalen. Die sind sehr wichtig, wenn es zum Beispiel um die personelle und technische Ausstattung von Kliniken geht, die komplexe Leistungen anbieten. Für Patient:innen wäre aber wohl eine transparente Darstellung der Ergebnisqualität wünschenswert. Denn nicht allein die Quantität der vorgehaltenen Ressourcen entscheidet über die Qualität der Leistungen. Vielmehr gibt es für Klient:innen und Patient:innen viele Kriterien, die in der Summe ein gutes Outcome liefern. Doch dieses Projekt mit der Darstellung medizinischer Behandlungsergebnisse ist bis auf weiteres verschoben.

Eine der Achillesfersen der Krankenhausfinanzierung ist die Auslastung, die wiederum Hand in Hand geht mit den Personalvorgaben im Pflegebereich. Hier ergibt sich keine wesentliche Änderung, die zu einer Steigerung der Attraktivität des Arbeitsplatzes Krankenhaus für Pflegekräfte führen würde und so dazu beitragen könnte, das Auslastungspotenzial zu verbessern.

Im Gegenteil kann nur gemutmaßt werden: Mit der Verringerung der Anzahl an Krankenhäusern durch das KHVVG sollen Kräfte freigesetzt werden, die den demografiebedingt größeren Pflegepersonalbedarf in den verbliebenen Kliniken decken sollen. Dazu wäre unter anderem zusätzlich eine Ausbildungsoffensive erforderlich, um die veränderten Qualifikations-Bedarfe durch die Konzentration von Leistungen an bestimmten Orten aufzufangen.

Kein Empowerment für die Qualität der Pflege

In der Summe ist das KHVVG aus Sicht der Qualität der pflegerischen Versorgung ernüchternd. Die Versorgungsperspektive ist medizinisch, Indikatoren für die Ergebnisqualität werden nicht neu geregelt, eine Förderung der disziplin- und sektorenübergreifenden Leistungserbringung unter besonderer Berücksichtigung der Pflege findet nicht statt. Hier werden Potenziale der Reform verschenkt. Für Pflegepersonal ergeben sich außerdem Standort- und Qualifikationsfragen, die eine veränderte Krankenhausstruktur mit weniger Kliniken und größerer Spezialisierung mit sich bringen. Entsprechende Entwicklungs-Anreize lässt das Gesetz vermissen.

 

Über den Autor:
Holger Dudel ist Fachreferent Pflege der DGQ. Er ist gelernter Krankenpfleger und studierter Pflegepädagoge und Pflegewissenschaftler. Er hat zuvor Leitungsfunktionen bei privaten, kommunalen und freigemeinnützigen Trägern der Langzeitpflege auf Bundesebene innegehabt. Qualität im Sozialwesen bedeutet für ihn, dass neben objektiver Evidenz auch das „Subjektive“, Haltung und Beziehung ihren Platz haben.

Empowerment in der Pflege und die Rolle der Organisation

Die Pflege-Branche ist und das nicht erst seit der erhöhten Wahrnehmung durch die Corona-Pandemie, einer Vielzahl an Herausforderungen ausgesetzt. Hier sind allem voran der demografische Wandel, begrenzte finanzielle Mittel und natürlich auch der Fachkräftemangel zu nennen.

Der Fachkräftemangel ist auf vielschichtige Gründe zurückzuführen. Ein großer Punkt in diesem Zusammenhang ist mit Sicherheit das Rollenbild sowie das Image des Pflegeberufes, das zum einen aus der äußeren, aber auch der inneren Wahrnehmung resultiert. Dies sorgt für wenig Nachwuchs, da die eigentlich wertvollen Aspekte der Profession leider meist untergehen.

Ein Magnet für Fachkräfte

Dennoch gibt es Organisationen, die von der Personalproblematik weniger stark betroffen sind. Mit dieser grundlegenden Frage beschäftigt sich das Magnet-Konzept, welches weiterhin vor allem in den USA Umsetzung findet. Dieses Konzept liefert einige Erklärungsansätze im Kontext der Professionalisierung der Pflegepraxis.

Das Magnet-Konzept beschreibt Schlüsselkomponenten, die ausschlaggebend für den Erfolg oder Misserfolg einer Organisation im Hinblick auf ihre personellen Ressourcen sind. In den Magnet-Einrichtungen wird Fachpersonal, wie es der Name sagt beinahe „magnetisch“ angezogen, während in anderen Organisationen weiterhin akuter Personalmangel vorherrscht.

Strukturelles Empowerment stärkt

Die identifizierten Bestandteile der Magnet-Einrichtungen zeigen sich insbesondere im Empowerment der einzelnen Mitarbeitenden. In Organisationen des Gesundheitswesens wurde diesem Aspekt und den daraus resultierenden Möglichkeiten bisher jedoch nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Unabhängig vom Magnet-Modell hat das Konzept des strukturellen Empowerments seinen Ursprung in Forschungsarbeiten, die untersuchen, wie Arbeit Menschen stärken kann, anstatt sie zu schwächen, und dabei dennoch eine hohe Effektivität gewährleistet (s. Weibler 2017). Im Zentrum steht die “Übertragung von Entscheidungsautorität und Verantwortung auf die jeweils nachgelagerte Hierarchieebene” (vgl. ebd.).

Ergänzung durch psychologisches Empowerment

Das klassische strukturelle Empowerment, wie es auch in den fünf Schlüsselkomponenten des Magnetmodells zu finden ist, wurde in der Forschung durch das Konzept des psychologischen Empowerments erweitert. Im Rahmen des psychologischen Empowerments werden neben Selbstbestimmung auch die Unterstützung bei der Entwicklung benötigter Kompetenzen sowie die sinnvolle Erfahrung der eigenen Tätigkeit betont. Interessant wird dieser Ansatz vor allem dann, wenn man sich mit der aktuellen Diskussion, um die Vorbehaltsaufgaben auseinandersetzt. Denn was bedeutet eine solche Veränderung der Aufgaben für die tägliche Pflegepraxis? Welche Kompetenzen und organisationalen Rahmenbedingungen werden benötigt?

Erhöhte Identifikation mit dem Arbeitgeber

Die Forschung zum Magnet-Konzept sowie die Diskussionen über New Work liefern bereits erste Erkenntnisse zu diesem Thema. Dies beinhaltet nicht nur Aspekte des Empowerments, sondern auch Anreize und die Motivation zu lebenslangem, beruflichen Lernen (s. Luzinski 2012, S. 3; Spence Laschinger et al. 2003, S. 411). In Organisationen, in denen Führungskräfte eine entsprechende Haltung auf die nachgeordnete Ebene übertragen, ist die Personalsituation deutlich weniger angespannt. Die Bindung und Identifikation mit dem Arbeitgeber sowie dem Pflegeberuf sind im Vergleich zu Referenzorganisationen signifikant gesteigert. Zu dem wird Wertschätzung stärker wahrgenommen und fachliche Know-How häufiger in die tägliche Praxis integriert (s. Gasda 2002, S. 340; Spence Laschinger et al. 2003, S. 419).

Gewährter Handlungsspielraum wird genutzt

Des Weiteren haben Mitarbeitende in Magnet-Einrichtungen mehr Handlungsspielraum in ihrer täglichen Praxis und nutzen diese auch entsprechend. Das hat wiederum Auswirkungen auf ihre eigene Arbeitsumgebung. Sie sind freier in der Abwicklung ihrer täglichen Abläufe und organisieren beispielsweise auch die Arbeitsbelastung autonomer, da hier Einflussmöglichkeiten vorliegen und die Arbeit nicht top-down organisiert wird (s. Spence Laschinger et al. 2003, S. 411, 420). In der Folge können die Pflegefachpersonen die positiven Seiten des Pflegeberufes viel stärker wahrnehmen. Der soziale Aspekt wird stärker in den Vordergrund gestellt und die eigene Arbeit viel wertvoller empfunden.

Vorbehaltsaufgaben treffen auf Führungskultur

Ganz entscheidend für den Erfolg der Umsetzung von Vorbehaltsaufgaben ist es daher, dass die Haltung und der entsprechende Führungsstil in Einrichtungen des Gesundheitswesens vorhanden sein müssen und dass diese Prozesse aus der Organisation heraus entwickelt werden.

Die Führungskraft muss Räume schaffen, um Pflegekräfte im Alltag zu stärken, indem sie diesen die Möglichkeit gibt, eigenständig zu handeln und zu gestalten. Dadurch entsteht professionelles Handeln und Stolz. Diese Professionalität wirkt über die Grenzen der Organisation hinaus. Die Mitarbeitenden können sich an ihrem Arbeitsplatz wohl fühlen, sich entfalten, haben einen echten Einfluss auf ihre Arbeit und tragen das auch weiter.

Erfolgsfaktor Weiterbildung

Ein zusätzlicher Aspekt neben Empowerment und Mitarbeiterautonomie ist das Thema Weiterbildung. Um Pflegekräfte langfristig zu motivieren, ist Weiterbildung unerlässlich. Sie führt nachweislich zu einem gesteigerten Selbstbewusstsein und idealerweise zu einem besseren Verständnis für die eigene Berufstätigkeit oder Profession. Weiterbildungen regen dazu an, Fragen zu stellen und über bestehendes Wissen nachzudenken. Durch strategische Partnerschaften mit Pflegeschulen und pflegewissenschaftlichen Hochschulen kann die Haltung und professionelle Arbeitsweise einer Organisation von Anfang an gefördert werden, um eine nachhaltig positive Sozialisierung im Pflegeberuf zu gewährleisten. Gleichzeitig kann die Entwicklung von Führungskräften sowie anderen wichtigen Schlüsselakteuren wie Fachpflegekräften (z. B. in der Diabetologie oder Gerontologie) im Einklang mit der Organisationsphilosophie erfolgen.

Transformation am besten aus der Organisation heraus

In Summe führen die einzelnen Teile von Magnet, New Work und anderen Organisationsdesigns immer wieder dazu, dass Prozesse, Aufgaben und auch Rollenbilder aus der Organisation heraus entwickelt werden müssen und nicht nur rein durch Top-down-Ansätze bewirkt werden können. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Top-down-Veränderungen aus dem Management oder über politische Entscheidungen angestoßen werden. Es ist unerlässlich, dass vor Ort in den Einrichtungen die entsprechenden Weichen durch eine entsprechende Kultur gestellt werden. So kann die Transformation gelingen und nachhaltig Veränderung im Inneren und Äußeren erreicht werden. Das Zusammenspiel externer Wahrnehmung, dem Selbstbild der Pflegekräfte, den Möglichkeiten der Selbstorganisation und das daraus entstehende Wirksamkeitserleben führt zum einen zu einer deutlich höheren Zufriedenheit der professionell Pflegenden, zum anderen steigt damit aber auch die Attraktivität des Pflegeberufes (s. Schiller et al. 2020; Weibler 2017).

 

Über die Autorin:
Louise Enz ist examinierte Gesundheits- und Krankenpflegerin und hat sich schon während ihrer Masterthesis mit den Attraktoren von Magnetkrankenhäusern in Zusammenhang mit der stationären Langzeitpflege befasst. Derzeit arbeitet sie als Vorstandsreferentin beim Paul-Gerhardt-Werk e.V. in Offenburg.

 

Lesetipps Boschert, S. (2020): Wohngruppen in der Altenpflege. Ein Baustein im Quartier: praktische Ideen für Gestaltung und Organisation. Hannover: Schlütersche (Pflegemanagement). Dignan, A. (2019): Brave new work. Are you ready to reinvent your organization? London: Penguin Business. Laloux, F. (2017): Reinventing Organizations visuell. Ein illustrierter Leitfaden sinnstiftender Formen der Zusammenarbeit. München: Verlag Franz Vahlen. Masterarbeit Enz, L. (2022): Die Attraktoren von Magnetkrankenhäusern im Zusammenhang mit der stationären Altenhilfe – Scoping-Review Merke, P. (2022): New Work in Healthcare. Die neue und andere Arbeitskultur im Gesundheitswesen. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Heilloses Durcheinander bei digitalen Pflegehilfsmitteln

Pflegehilfsmittel sind Produkte, die den Pflegeprozess unterstützen. Es kann sich um Verbrauchsmaterial handeln wie Einmalhandschuhe oder um Produkte, die zur Vermeidung von Schäden bei den Klient:innen dienen wie Betteinlagen. Die Pflegehilfsmittel können aber auch dem Erhalt von Kompetenzen bei hilfsbedürftigen Menschen dienen, indem sie Aktivität und Mobilität fördern und die selbstständige Lebensführung unterstützen. Dazu gehören technische und digitale Produkte wie Notrufsysteme, vernetzte Sensoren-Technologien und bestimmte Pflege-Apps.

Eine besondere Rolle spielen diese technischen und digitalen Pflegehilfsmittel in der Versorgung von Menschen daheim – der ambulanten Pflege. Dort sollen sie die Abhängigkeit von Pflege verringern und Selbstversorgungsdefizite eindämmen. Ein Rollator kann zum Beispiel die Einschränkung der Mobilität ausgleichen oder lindern und setzt dabei auf noch vorhandene Kompetenzen bei den Nutzenden. Damit verringert das Hilfsmittel auch den Einsatz von Personal und erfüllt eine weitere Funktion: Es schont Ressourcen, während gleichzeitig die Qualität der Versorgung steigt. Denn es wird keine helfende Hand benötigt, um das Mobilitäts-Bedürfnis zu erfüllen. Dies sichert Lebensqualität, weil so der Verbleib in der eigenen Häuslichkeit ermöglicht wird. Gleichzeitig steigt die Versorgungssicherheit, wenn die Sturzgefahr durch den Rollator verringert wird. Dieses Beispiel lässt sich auf digitale Hilfsmittel übertragen.

Wenn Sinn und Zweck von Hilfsmitteln für die Pflege leicht verständlich erscheinen, so sind die gesetzlichen Regelungen dazu doch komplex. Diese geben Kostenträgern, Dienstleistern und Pflegebedürftigen einen Rahmen, was nach bestimmten Kriterien als sinnvoll für die Pflege erachtet und welche Kosten für Hilfsmittel von den gesetzlichen Kassen übernommen werden. Sie sind in einem Katalog zusammengefasst, der in Abständen angepasst wird. Bei der aktuellen Überarbeitung stoßen die für die Erstellung verantwortlichen Kassen nun an Grenzen.

Denn bei der Kategorisierung sind unterschiedliche Maßstäbe und Perspektiven für die Kategorisierung in dem Hilfsmittelkatalog zu berücksichtigen. Diese Komplexität ist ein Spiegel des Themenfeldes Pflege in Deutschland. Sie zeigt den extremen und dringenden Reformbedarf, insbesondere im Bereich Digitalisierung und technische Vernetzung.

Das Perspektiven-Wirrwarr

1. Aus Sicht des Gesetzgebers gelten nur solche Produkte als Pflegehilfsmittel, die zuhause eingesetzt werden. Nur dann werden auch die Kosten von der Pflegekasse übernommen. Werden Pflegehilfsmittel jedoch im Heim oder im Krankenhaus eingesetzt, dann sind die jeweiligen Einrichtungen dafür verantwortlich und die Kostenerstattung läuft über die Krankenkassen. Hier wird also eine Unterscheidung nach dem Ort der Versorgung gemacht, die Perspektive ist: Ort der Anwendung.
2. Medizinische und pflegerische Hilfsmittel sind in einem gemeinsamen Katalog aufgeführt, der von den Kassen erstellt wird. Darin sind Produkte gelistet wie zum Beispiel medizinische Absaug- oder Bestrahlungsgeräte und Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege wie Pflegebetten. Die Perspektive dieses sogenannten Hilfsmittelverzeichnisses ist produktbezogen.
3. Obwohl die gesetzliche Grundlage für das Hilfsmittelverzeichnis das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) – die Krankenversicherung – ist, so werden Pflegehilfsmittel aus der Pflegekasse (SGB XI) vergütet. Die Perspektive dabei ist der Kostenträger.
4. Für digitale Pflegehilfsmittel gilt darüber hinaus eine besondere Regelung. Diese sogenannten „digitalen Pflege-Anwendungen“ (DiPAs) werden nicht vom Spitzenverband der Krankenkassen, sondern durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassen und gelistet. Digitale Pflegehilfsmittel wie intelligente, sensorgestützte Notrufsysteme werden hingegen in dem zuvor genannten Hilfsmittelkatalog aufgeführt. Diesen Katalog erstellt der Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband). In Bezug auf digitale Hilfsmittel wird nach Hard- und Software, also nach Wirtschaftsgütern unterschieden und die Perspektive ist hoheitsgetrieben, weil unterschiedliche Institutionen deren Zulassung regeln.
5. Zuletzt ist auch noch eine leistungsrechtliche Perspektive eingeführt worden. Damit wollte man vor allem der Neuregelung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes Rechnung tragen. Die Kriterien für die Pflegebedürftigkeit sind seit 2017 in sechs Module gegliedert, die nach pflegebezogenen Kompetenzen der Klient:innen aufgeteilt sind:
   • Mobilität
   • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
   • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
   • Selbstversorgung
   • Umgang mit krankheitsspezifischen/therapiebedingten Anforderungen
   • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Diese Perspektive ist leistungsbezogen: Das Pflegehilfsmittel unterstützt die verbliebenen Kompetenzen in dem jeweiligen Modul, dadurch verringert sich dort der Pflege-Leistungsbedarf.

Das Hilfsmittelverzeichnis wird regelmäßig überarbeitet. Produkte werden hinzugefügt oder gelöscht. Die aktuelle Überarbeitung ist derzeit im Gange. Doch mittlerweile kommt das System bei der Einteilung und Zuordnung an seine Grenzen. Denn die unterschiedlichen Perspektiven führen zu einer Reihe von Dilemmata:

Ort der Anwendung

Der Ort der Anwendung ist für die pflegerische Intervention unerheblich. Ob eine Bettvorlage in der Klinik, im Heim oder in der eigenen Wohnung der Klient:in eingesetzt wird, hängt vom Bedarf ab. Da die Finanzierung aber über unterschiedliche Kostenträger erfolgt und es für die Kostenübernahmen unterschiedliche Voraussetzungen gibt, spielen pflegefachliche Kriterien eine nachgeordnete Rolle. Die Bewilligung eines Hausnotrufgerätes als Pflegehilfsmittel in einem Pflegeheim kommt aus diesem Grund nicht in Frage, weil per Definition die Pflegehilfsmittel nur für die Pflege in der Häuslichkeit vorgesehen sind. Dass aber ein Notrufsystem auch in einer Pflegeeinrichtung nützlich sein kann, wo Menschen häufig über lange Zeit allein in ihrer Wohnung oder ihrem Zimmer zubringen, liegt auf der Hand.

Produktperspektive

Bei der pflegerischen Versorgung kommt es vor allem auf die bei den Klient:innen – noch – vorhandenen Kompetenzen an. Der Zweck des Einsatzes von Pflegehilfsmitteln im Pflegeprozess ist oben erläutert. Die Produktgruppe oder -art ist dabei für das Erreichen der jeweiligen Pflegeziele unerheblich. Die Produktgruppenperspektive kann vielmehr sogar zu einer Schwächung der Pflege-Ziele führen. Es könnte nämlich der Fall eintreten, dass Hilfsmittel bei einem Individuum nur deshalb eingesetzt werden, weil sie in dem Produkt-Verzeichnis aufgeführt und finanziert werden, ohne dass in der individuellen Situation ein pflegerischer Nutzen entsteht.

Kostenträgerperspektive

Die Vermengung von medizinisch mit pflegerisch notwendigen Maßnahmen und Unterstützungsmöglichkeiten führt zu Herausforderungen: Solange kein Pflegegrad vorliegt, also eine gesetzlich festgestellte Pflegebedürftigkeit besteht, muss es eine medizinische Notwendigkeit für den Einsatz der Pflegehilfsmittel geben. Dann wird das Hilfsmittel vom Arzt verordnet und von der Krankenkasse bezahlt. Sobald der Bedarf über den Zeitraum von sechs Monaten hinaus besteht, ändert sich der Kostenträger und die Pflegekasse übernimmt. Solange der zuständige Kostenträger aber nicht geklärt ist, müssen Hilfsmittel eventuell privat ausgelegt werden. Da das nicht immer in ausreichendem Maße möglich ist, kann das die durchgängige Versorgung gefährden.

Hoheitsperspektive

Die Entscheidung über die Verordnung pflegerisch erforderlicher Hilfsmittel liegt in der Regel bei Ärzt:innen. Zwar hat der Gesetzgeber mittlerweile zugelassen, dass im Falle des Vorliegens einer Pflegebedürftigkeit auch Pflegefachkräfte die Verordnung vornehmen können. Von dieser Möglichkeit wird jedoch wenig Gebrauch gemacht, weil sie ohne Gegenfinanzierung bei der Pflege für hohen zusätzlichen administrativen Aufwand sorgt.

Neben dieser berufshoheitlichen Perspektive werden Pflegehilfsmittel auch noch durch zwei verschiedene Institutionen „verwaltet“. Digitale Software-Hilfsmittel werden vom BfArM geprüft, zugelassen und gelistet, während alle anderen Pflegehilfsmittel vom GKV-Spitzenverband verwaltet werden. Die Zulassungskriterien sind zwischen den Institutionen nicht abgestimmt. Im einen Fall ist ein Produktkatalog entstanden (GKV), auf der anderen Seite spielen leistungsrechtliche und fachliche Aspekte eine stärkere Rolle (BfArM).

Leistungsperspektive

Diese Sichtweise bietet für den Pflegeprozess die größten Chancen. Denn Hilfsmittel sollen Defizite ausgleichen und Kompetenzen schützen. Grundlage für die Einschätzung der entsprechenden Bedarfe ist die individuelle pflegefachliche Beurteilung: Mit welchem Hilfsmittel wird der größtmögliche Nutzen für die pflegerischen Ziele erreicht? Diese Ziele stehen in direktem Zusammenhang mit den pflegerischen Interventionen, die in Deutschland in sechs Leistungsmodulen zusammengefasst sind. Ein Pflegehilfsmittel, das für den Erhalt der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten (Modul 2) eingesetzt wird, passt momentan aber nicht logisch in die Kategorisierung nach Produktgruppen, die vor allem nach Hilfsmitteln für die Erleichterung der Pflegetätigkeiten, nach Verbrauchsmaterialien und Hilfsmittel zur selbstständigen Lebensführung unterscheiden (vor allem Hausnotruf).

Kernfragen und Forderungen

1. Dient das jeweilige Pflegehilfsmittel den gemeinsam im Pflegeprozess zwischen Pflegenden und Klient:innen ausgehandelten Zielen?
   Hilfsmittel nach fachlichen Kriterien kategorisieren, Pflegemodule einbeziehen
2. Welche Kompetenzen bei Patient:innen und Klient:innen werden gefördert, gestärkt, welche Defizite gelindert?
   Klient:innen-Perspektive bei der Nutzenbewertung einnehmen
3. Wie kann der pflegefachlichen Verantwortung für das Erreichen der Pflegeziele am besten Rechnung getragen werden?
   Verordnung der Pflegehilfsmittel sektorenübergreifend – unabhängig vom Ort der Anwendung – an die entsprechend qualifizierten Pflegefachkräfte übergeben und aufwandsentsprechend vergüten
4. Ist die Splittung in zwei Katalogen für die Administration hilfreich?
   Kataloge harmonisieren, doppelte Zuständigkeit auflösen, in echtem Pflegehilfsmittelverzeichnis integrieren

Personalmaß in der Pflege – Chance oder Bürde?

Es ist schon ein sperriges Wort: Personalbemessungsverfahren. Es wird im Pflegejargon mit „PeBeM“ abgekürzt und führt in der Branche wegen seiner weitreichenden Folgen zu vielen Diskussionen. Doch was ist das „PeBeM“, wird es gebraucht und kann es die Qualität der Pflegeleistungen verbessern?

Abwärts-Spirale

Hintergrund: Seit langem leidet die Pflege unter einem zunehmenden Mangel an Personal, mittlerweile auch im Bereich der weniger gut Qualifizierten. Gründe dafür sind die Arbeitsbedingungen bei vergleichsweise bescheidenen Karrierechancen und der rasante Anstieg des Pflegeleistungs-Bedarfs wegen der alternden Gesellschaft.

Die Folge ist ein Teufelskreis: Wo eigentlich immer mehr Pflegepersonal gebraucht wird, macht der Mangel den Beruf zusätzlich immer unattraktiver. Die körperlich und seelisch anstrengende Arbeit findet nicht genug neue Interessent:innen, um den wachsenden Bedarf zu decken. Der Krankenstand ist hoch, insbesondere Fachpersonal steigt aus.

Vorschläge und Lösungsversuche, um die sich drehende Spirale aus steigendem Bedarf und schlechter werdenden Bedingungen zu durchbrechen, gibt es zu Hauf. Bereits in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde für Krankenhäuser eine Pflegepersonalregelung (PPR) eingeführt, die eine Mindestausstattung an Krankenpflege-Fachkräften abhängig vom Bedarf vorsah.

PPR offenbarte Personalmangel in Kliniken

Die Bestandsaufnahme bei der Einführung der PPR zeigte, dass bereits damals eine große Personal-Lücke in Kliniken klaffte. Der berechnete Bedarf lag weit über dem Bestand. Im Zuge einer Reform der Krankenhausfinanzierung wurde die Regelung dann aber kurzerhand wieder abgeschafft – mit dramatischen Folgen bis heute.

Denn die Pflegepersonalausstattung in Kliniken richtete sich fortan nicht mehr nach pflegerischem Bedarf und Aufwand, sondern nach den entstehenden Kosten. Um die zu drücken, wurde dort Pflegepersonal sukzessive verringert. Jetzt häufen sich Fälle, in denen Aufnahmestopps verhängt werden oder sogar Krankenhaus-Stationen vorübergehend geschlossen werden, weil das Pflegepersonal fehlt.

Genauso ist die derzeitige Situation in der Langzeitpflege. Heime haben lange Wartelisten, ambulante Pflegestationen verhängen Aufnahmestopps. Allerdings gab es bisher in der Langzeitpflege keine vergleichbare Grundlage für die Berechnung des vorzuhaltenden Personals und deren Qualifikation wie einst für Kliniken. Als Anhaltspunkt diente nur die sogenannte Fachkraftquote. Sie ist historischen Ursprungs und legt willkürlich den Anteil der Fachkräfte am eingesetzten Personal in Pflegeheimen auf mindestens 50 Prozent fest. Diese starre Quote wird den unterschiedlichen Anforderungen der Praxis nicht gerecht.

Neustart für die Langzeitpflege

Die Fachkraftquote stand deshalb zunehmend in der Kritik. Sie bildet nicht den tatsächlichen Bedarf an Pflegekräften und deren Qualifikation ab. Zudem mangelt es vielerorts schlicht an Fachpersonal, um die Quote ständig zu erreichen. Wo das nicht geschieht, verhängen die mit der Kontrolle beauftragten Heimaufsichten bis dato Aufnahme- und Belegungsstopps. Das führt nicht selten zu finanziellen Schieflagen der betroffenen Pflegeheime, weil dann Einnahmen fehlen.

Der Gesetzgeber hat 2017 mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen damit beauftragt, ein Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen zu ermitteln. Die Universität Bremen wurde daraufhin mit einer wissenschaftlichen Studie beauftragt, um nach pflegefachlichen Kriterien eine Methode zu entwickeln, die den Bedarf an Pflegepersonal in Pflegeeinrichtungen bestimmt.

Das Ergebnis ist das Personalbemessungsinstrument, mit dem der Bedarf an Pflegekräften für eine gute Pflege ermittelt werden kann. Die liegt nach dem Gesetz vor, wenn sie „nach qualitativen und quantitativen Maßstäben“ ausreichend ist.

Das Personalmaß für Heime…

Dieses Instrument ist die Grundlage für die seit Juli 2023 geltende Personalberechnung in der Langzeitpflege, kurz „PeBeM“. Es berücksichtigt die in Deutschland geltende Einteilung des Pflegebedarfs nach Pflegegraden. Je höher dieser ist, desto mehr Fachexpertise wird benötigt. Folglich müssen Einrichtungen mehr Fachpersonal vorhalten, in denen mehr Menschen mit einem höheren Pflegebedarf versorgt werden.

Da sich im Zuge der Studie herausstellte, dass die Berechnungssystematik nicht auf den ambulanten Sektor zu übertragen ist, gilt das Verfahren nur für Pflegeheime. „PeBeM“ ist also ein Qualitätsinstrument, mit dem die gesetzlichen Personal-Anforderungen für gute Pflege in Heimen umgesetzt werden sollen. Es gilt eine Übergangsfrist bis 2025. So lange haben die Heimbetreibenden Zeit, ihren Personalstamm an die Regelungen anzupassen. Und diese Anpassungen haben es in sich!

Denn die Studie der Universität Bremen brachte ans Licht, dass der Tätigkeitsmix in Heimen häufig an den fachlichen Erfordernissen vorbeigeht. Insbesondere Pflegefachkräfte übernehmen Aufgaben, für die sie eigentlich überqualifiziert sind. Diese könnten – als ein Ergebnis der Studie – von weniger qualifiziertem Personal, sogenannten Assistenzkräften, übernommen werden.

…wälzt Strukturen in den Einrichtungen um

Das bedeutet in der Praxis, dass bestehende Arbeitsabläufe geändert werden müssen und die jeweiligen Gruppen sich auf die Tätigkeiten konzentrieren, die ihrer Qualifikation entsprechen. Dies gilt insbesondere für Aufgaben, für die es fachliche und rechtliche Vorbehalte gibt:

• Pflegefachkräfte führen die entsprechenden Vorbehaltsaufgaben der Fachpflege aus und leiten den Pflegeprozess.
• Unterstützungsaufgaben werden drei Qualifikationsniveaus zugeordnet, je nach Dauer der Ausbildung: zweijährig, einjährig ausgebildete und angelernte Assistenzkräfte.

Das Vorhaben erfordert massive Umstrukturierungen in den Einrichtungen und stellt nach der Meinung vieler Expert:innen eine organisatorische Revolution in der stationären Pflege dar.

Aber keine Mahlzeit ohne Essen…

Hinzu kommt der allgemeine Personalmangel. Denn die Studie konstatiert auch, dass in allen Qualifikationsniveaus ein Defizit herrscht, von durchschnittlich 3,5 % bei Fachpersonal bis zu 69 % bei Assistenzkräften. Das heißt, selbst wenn Pflegefachkräfte nur die ihnen vorbehaltenen Aufgaben übernehmen würden, sind es absolut dennoch zu wenige.

Das bedeutet gleichzeitig, dass mit der Einführung des PeBeM die quantitativen Anforderungen an gute Pflege nicht erfüllt sind. Zu beobachten sein wird, ob der Qualifikationsmix flächendeckend in der Praxis funktioniert. Schließlich handelt es sich um eine grundlegende Umstrukturierung im laufenden Betrieb bei gleichzeitig sehr angespannter Personalsituation.

…und das kostet Geld

Inhaltlich wird spannend, wie die Rollen der Pflegedienst- und Pflegebereichsleitungen in den Einrichtungen neu definiert werden. Denn sie übernehmen momentan häufig die steuernden Aufgaben im Pflegeprozess. Die sollen im Zuge der Reform von den Pflegefachfrauen und -männern in der direkten Pflege wahrgenommen werden.

Eine Herausforderung wird auch die Finanzierung sein. Denn ein Mehr an Personal kostet Geld. Der Anstieg schlägt bei Pflegekassen, Heimbewohnern über die zu leistenden Eigenanteile und auch den Kommunen zu Buche, die den mit jeder Kostenerhöhung wachsenden Anteil an Sozialhilfeempfangenden stemmen müssen. Vor allem in den Verhandlungen mit den Kassen zeichnet sich ab, dass es ein zähes Ringen geben wird.

Fazit

Seit der Studie zur Personalbemessung, die dem PeBeM zugrunde liegt, ist nun mit Fakten belegt, dass es zu wenig Pflegepersonal jedweder Qualifikation gibt. Dass ein Mangel an ausreichend qualifiziertem Personal die Qualität der Leistungen verschlechtert, ist eine Binsenweisheit. Mit der Reform ist aber noch keine Pflegekraft gewonnen. Als Methode für die Sicherung der Pflegequalität kommt das PeBeM also an seine Grenzen.

Bisher wusste aber niemand genau, wie viel Personal für gute Pflege erforderlich ist. Das PeBeM beinhaltet eine nachvollziehbare Bestimmung dieses Personalbedarfs für Heime. In der Dauerdebatte über Personalquoten kann diese Methode dazu dienen, den emotional geführten Diskurs zu versachlichen. Das gilt auch, obwohl einige Kriterien bei der Bestimmung des Personalbedarfes und die Zuordnung der Tätigkeiten zu Qualifikationsniveaus wissenschaftlich vereinzelt angreifbar sind.

Gebraucht wird die Reform also. Denn nun kann der Personalmangel in der stationären Pflege auf Basis von definierten und vergleichbaren Messgrößen quantifiziert werden. Übrigens erlebt die Personalberechnung für die Pflege in der Klinik gerade mit der PPR 2.0 eine Renaissance. Das birgt Chancen für eine Neuauflage des öffentlichen Diskurses zur Steigerung der Attraktivität des Berufsfeldes Pflege insgesamt.

Dies sollte auch der ambulanten Pflege zu Gute kommen. Das ist der größte Bereich in der Pflege, wenn es um den Bedarf, die Menge der Leistungen und die Anzahl der pflegenden Hände geht. Bezogen auf die Masse der versorgten Menschen läge dort das größte Potential. Aber hier gelten weder PPR noch PeBeM und über die Qualität der Leistungen entscheidet häufig der private Geldbeutel.

Es muss viel geschehen, damit der Druck der Straße nicht durchschlägt und das ganze Vorhaben zunichtemacht. Denn der erwartete weitere ungeheure Anstieg an pflegebedürftigen Menschen droht das Vorhaben vor die Wand zu fahren. Dies würde neben dem Pflegenotstand auch ein dauerhaftes Qualitätsloch in der Pflege bedeuten.

 

Über den Autor:
Holger Dudel ist Fachreferent Pflege der DGQ. Er ist gelernter Krankenpfleger und studierter Pflegepädagoge und Pflegewissenschaftler. Er hat zuvor Leitungsfunktionen bei privaten, kommunalen und freigemeinnützigen Trägern der Langzeitpflege auf Bundesebene innegehabt. Qualität im Sozialwesen bedeutet für ihn, dass neben objektiver Evidenz auch das „Subjektive“, Haltung und Beziehung ihren Platz haben.

Personalbemessung in der Pflege: Echte Verbesserung oder nur akademische Übung?

Die Diskussion über die Personalbemessung in der Langzeit-Pflege ist mindestens so alt wie die Pflegeversicherung. Auch in der Krankenversorgung wurde sie erörtert und schließlich 2018 mit der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUgV) auf Gesetzesgrundlage festgelegt und seither weiterentwickelt. Das geschah nicht gerade lautlos. So wie nun in der stationären Altenhilfe, wo ab kommendem Sommer eine viel diskutierte Regelung nach §113c des elften Sozialgesetzbuches (Pflegeversicherung) gelten wird.

Grundlage für die neue Stellenberechnung ist eine Untersuchung, die nach dem Projektleiter und Professor an der Uni Bremen als „Rothgang-Studie“ bezeichnet wird. Darin wird ein Verfahren zur Personalbemessung in stationären Pflegeeinrichtungen vorgeschlagen, das mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) nun Einzug in die Personalvorgaben für Heime hält. Die Ziele des Gesetzes sind eine gute, effiziente Pflege und eine sichere Versorgung pflegebedürftiger Menschen.

Die Umsetzung gestaltet sich holprig, der Nutzen wirft Fragen auf. Im Grunde geht es darum, welche Pflegeleistungen in Deutschland von Fachkräften mit welchem Ausbildungsniveau erbracht werden und wie viel Personal dafür von Pflegeeinrichtungen vorgehalten werden muss. Welche Kriterien in dem Projekt zur Entwicklung des Personalbemessungs-Verfahrens (PeBeM) eine Rolle gespielt haben und ob die Ergebnisse dem Praxistest standhalten werden, wird mit der Umsetzung noch einmal in den Fokus des öffentlichen Diskurses geraten.

Vor dem Hintergrund der dramatischen Personalsituation in der Pflege, die durch die SARS-CoV-2-Pandemie noch verstärkt wird, stellen sich aber weitere Fragen:

Führen Personalbemessungsvorgaben per se zu einem Zuwachs an Pflegekräften?

Seit nunmehr fast drei Jahrzehnten wird beklagt, dass die demographische Spirale die Pflege in allen Sektoren an ihre Grenzen bringt. Zudem herrscht seit langem Pflegenotstand. Es gibt also einen tatsächlichen Mangel an Pflegekräften. Der betrifft über die Pflegesektoren hinweg inzwischen alle beteiligten Qualifikationsniveaus von Pflegehilfskräften bis zur Fachpflege.

Wenn in dieser Situation Richtlinien zu einer Mindestausstattung an Pflegepersonal eingeführt werden, so scheint eines logisch: Ohne flankierende Maßnahmen führt das in den Kollaps. Denn wenn tatsächlich Pflegekräfte im System fehlen, schafft die Reglementierung selbst keine neuen Stellen. Vielmehr kann das sogar dazu führen, dass Einrichtungen nicht aufnehmen dürfen und behandeln können, wenn sie die Personalvorgaben nicht erfüllen. Dann müssen Pflegebedürftige abgewiesen oder Krankenbehandlungen verschoben werden, was im Übrigen bereits jetzt segmentübergreifend geschieht (Stüben, 2018; Reiners, 2019; Preiss, 2021).

Verbessern Personalbemessungs-Regelungen die Situation des Bestandspersonals?

Die Regelungen zur Personalbemessung nach §113c SGB XI sehen vor, dass Pflegeleistungen in Zukunft gestaffelt nach Qualifikationsniveaus erbracht werden. Das heißt in der Praxis, dass die Pflegekraft nicht mehr das sprichwörtliche Mädchen für alles ist, sondern nur die Tätigkeiten ausführt, die dem jeweiligen Kompetenzbereich entsprechen. Das wird in der Realität zu einer radikalen Änderung der Abläufe in Pflegeheimen führen und jahrelang geübte Prozesse aufwirbeln. Ob dies in der Summe und im Ergebnis durch Bestands-Pflegekräfte als Verbesserung wahrgenommen wird, ist fraglich.

Um eventuelle Effekte messbar zu machen, wurde in Schleswig-Holstein ein Vorhaben gemeinsam mit der Uni Bremen gestartet: StaVaCare 2.0 OE SH (Görres et al., 2021). Dabei soll herausgefunden werden, ob die Umsetzung der Personalbemessungs-Vorgaben nach dem PeBeM zu mehr Zufriedenheit beim Pflegepersonal führt und sich gesundheitsfördernd auswirkt (vdek, 2022). Ob sich die positiven Hinweise aus einer Vorstudie verdichten, bleibt abzuwarten.

Haben Personalbemessungsinstrumente eine Wirkung auf die Attraktivität der Pflegeberufe?

Gleichzeitig nimmt nicht nur der Bedarf an Pflegeleistungen zu, sondern die Anforderungen an die pflegerische Tätigkeit werden auch immer komplexer. Man denke nur an die altersbedingten Mehrfachleiden oder Veränderungen im Zusammenhang mit demenziellen Erkrankungen, die pflegefachliche Breitband-Kompetenzen auf hohem Niveau erforderlich machen. Der technische Fortschritt erweitert zusätzlich die Möglichkeiten in der Praxis. Außerdem führt der Zuwachs an Wissen durch die Pflegeforschung zu einer Veränderung der Möglichkeiten in der Pflegediagnostik und pflegerischer Interventionen.

Das mit dem oben genannten Gesetz eingeführte Personalbemessungsinstrument ist allerdings quasi rückwärtsgewandt. Es bezieht nur die Tätigkeiten eines bestehenden Handlungs- und Leistungskataloges ein und mit welcher Qualifikation diese nach jetzigem Stand der Ausbildungs-Curricula zu erbringen sind.

Dass die Attraktivität des Berufsfeldes auch etwas mit den Erwartungen von Bewerberinnen und Bewerbern zu tun hat, ist wohl unstrittig. Sofern die Personalbemessung aber nur den Status Quo berücksichtigt und absehbare technische und pflegefachliche Entwicklungen außen vor bleiben, ist kein Zugewinn durch das PeBeM zu erwarten. Um die Attraktivität der Pflegeberufe durch Personalbemessung zukunftssicher zu machen, müssten zunehmende Komplexität, Professionalisierung und Technisierung in die Stellenvorgaben einbezogen werden.

Als Argument für eine Attraktivitätsverbesserung bleibt daher nur die geplante Fokussierung auf die jeweils erworbenen Kompetenzen der Pflegekräfte und den damit einhergehenden neuen Zuschnitt der Stellenprofile. Der Gesetzgeber hat dazu im Pflegeberufegesetz (PflBG) sogenannte vorbehaltene Tätigkeiten benannt. Die legen übrigens auch die Qualität der Pflege in die Hände der Pflegefachkräfte.

Führen Personaluntergrenzen zu besseren Pflegeergebnissen?

Das ausgesprochene Ziel der Einführung von Personaluntergrenzen und entsprechender Bemessungsinstrumente ist die Sicherung der Qualität von Pflegeleistungen (BMG, 2021). Im klinischen Bereich wurde dieser Zusammenhang durch Studien belegt und diente damals als Argument für deren Einführung (ärzteblatt, 2017).

Auffällig ist, dass die gesetzlichen Regelungen für die Klinik vor allem das Patientenrisiko in den Mittelpunkt stellen. Das soll durch Mindestbesetzungen mit einem Qualifikationsmix begrenzt werden. Die Verringerung von Gefahren ist aber nicht per se gleichzusetzen mit Pflegequalität.

Aus fachlicher Sicht müsste sich die Personalbemessung vor allem an guten Pflegeergebnissen orientieren und nicht nur an der Abwendung von Gefahren. Das entspräche wohl auch eher dem Willen der Leistungsempfänger, nämlich Patientinnen und Patienten, Pflegebedürftigen, Angehörigen. Derartige Ergebnisse werden aber nicht mit der kleinsten zulässigen Zahl an Fachpersonal erreicht.

Fazit

Die akademische Leistung, ein Personalbemessungsinstrument erschaffen zu haben, ist erbracht. Aber weder wurden vor der jetzt gesetzlich festgelegten Einführung die Grundannahmen der Berechnung hinterfragt, noch gibt es im Ansatz ausreichend Personal, um die Vorgaben zu erfüllen. Es ist letztlich nicht erkennbar, dass es sich um ein zukunftsweisendes Instrument im Sinne des pflegefachlichen Fortschritts handelt.

Pflege im Fokus: Gesundheitsrisiken im OP verringern

Risiken für die Gesundheit durch kleine Partikel

Die Pandemie hat auch Themen in das öffentliche Bewusstsein katapultiert, die früher allenfalls eine kleine Wissenschaftsgemeinde interessiert haben. Dazu gehören die großen Gefahren, die von winzigen Partikeln in unserer Umgebungsluft ausgehen können. Aerosole sind ein potentielles Gesundheitsrisiko und die flüssigen oder festen Inhaltsstoffe in dem Luftgemisch können Krankheitserreger enthalten.

Durch die Presse gingen im vergangenen Jahr zum Beispiel mehrere Fälle von sogenannten „Superspreader“-Ereignissen in Chören, wo jeweils eine einzige infizierte Person viele andere Menschen ansteckte (aerzteblatt, 2020). Dabei war die Dauer der Zusammenkünfte häufig relativ kurz. Sogar die Säle, in denen die entsprechenden Gesangsproben stattfanden, waren alles andere als klein. Nicht zu vergleichen jedenfalls mit der Enge vieler Operationsräume, in denen die Gefahr noch verstärkt wird durch das Arbeitsgeschehen. Denn die Menschen operieren einander zugewandt auf engstem Raum und häufig stundenlang. (mehr …)

Beratungsangebot in der Pflege für Klienten nur schwer zu überblicken

Wer heutzutage in Deutschland Fragen zur Pflege klären möchte, kommt nicht umhin, sich beraten zu lassen. Das Leistungsrecht ist hoch komplex. Laien finden sich ohne Beratung selten zurecht. Die Zahl von über vier Millionen pflegebedürftiger Menschen und mindestens ebenso vieler Angehöriger spiegelt den ungeheuren Bedarf wieder. Tatsächlich hat sich seit Einführung der Pflegeversicherung in den letzten 25 Jahren ein unüberschaubarer Beratungsmarkt entwickelt. Doch wie sieht es mit der Leistungsqualität im Beratungsbereich aus?

Anhand eines fiktiven Fallbeispiels lassen sich die Herausforderungen beleuchten, mit denen alle Ratsuchenden unvermittelt konfrontiert sein können. Sie gelten sowohl für Pflegebedürftige als auch ihre Angehörigen:

Wer sucht nach Informationen?

Der beispielhafte Fall macht deutlich, wer das Beratungsklientel in der Pflege ist. Es handelt sich sehr häufig um die Menschen, die mit einem potenziell oder tatsächlich pflegebedürftigen Menschen in enger Verbindung stehen, seltener um die betroffene Person selbst. Diese Verbindung kann wie im Falle der Tochter familiär sein, sich aber auch aus nahen nichtfamiliären Kontakten ergeben. Darüber hinaus gibt es institutionelle, professionelle Ratsuchende. Dazu ist die Ärztin zu zählen, wenn sie nach der Begutachtung des Herrn S. nach geeigneten Unterstützungsmöglichkeiten für ihren Patienten in der Pflege suchen würde.

Wo gibt es Rat?

Wer pflegebedürftig ist, hat einen gesetzlichen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Aber wie kommen Menschen eigentlich dazu, diese Ansprüche zu kennen? Woher wissen sie überhaupt, dass sie pflegebedürftig sind? Vielen Menschen ist zwar bewusst, dass das Gemeinwesen sie im Falle der Bedürftigkeit nicht im Stich lässt. Doch ohne Kenntnis des Sozialrechts hat wohl kaum jemand eine Vorstellung von Art und Umfang der Angebote, die der Staat bereithält.

Das gilt auch für die Pflege. Wobei selbst dieser Begriff viele Bedeutungen hat und im Sozialrecht eine eigene Definition erfahren hat. Sie ist gleichzusetzen mit Langzeitpflege, also wenn ein Pflegebedarf über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten bei Herrn S. vorliegen würde. Pflegerische Leistungen werden allerdings auch in anderen Bereichen erbracht, allen voran im Krankenhaus, aber auch in Reha-Einrichtungen, in Institutionen zur Förderung der Teilhabe, bei niedergelassenen Ärzten und Therapeuten oder im Hospiz. Damit sind Schnittstellen benannt, die bei der Beratung berücksichtigt werden müssen und bei Unterstützungsleistungen eine Rolle spielen können.

Frau S. hat im vorliegenden Beispiel den Rat erhalten, sich an die regionale Diakonie zu wenden. Die Diakonie ist ein Wohlfahrtsverband und unterhält wie andere gemeinnützige Verbände Beratungseinrichtungen. Dort kann man sich zu sozialen Fragen informieren. Frau S. würde zum Beispiel einen Termin bei einer Sozialstation der Diakonie vereinbaren und dort im Gespräch klären, welche Ansprüche und Leistungen sich aus der Situation ihres Ehemannes ergeben. Sozialstationen, respektive Pflegestationen, sind in der Beratung zur Pflege ein zentrales Element. Sie verfügen über das Know-how zu Leistungsansprüchen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung und haben gleichzeitig die fachliche Expertise, situationsgerechte Informationen und sogar Pflegeleistungen anzubieten. Das ist aber gleichzeitig auch ihr Nachteil, denn sie halten nur Informationen zur Langzeitpflege vor.

Bedarfssituationen können jedoch vielschichtiger sein und die Ansprüche über Pflegeleistungen hinausgehen. Wenn in unserem Beispiel die Großeltern nur über eine sehr geringe Rente verfügen würden, so müsste möglicherweise zusätzlich auch die Sozialhilfe-Versicherung für die Leistungserbringung eintreten. Aber ob das so ist und welche Ansprüche und Leistungen sich insgesamt ergeben, muss gemeinsam mit Familie S. geklärt werden. Dazu ist von den Beratenden allerdings auch mehr Expertise erforderlich, als für die Leistungsermittlung aus der Pflegeversicherung.

Der Gesetzgeber hat auf dieses Informationsdilemma reagiert und die Kranken- und Pflegekassen dazu verpflichtet, ihren Versicherten eine übergeordnete soziale Beratung anzubieten. Die Kassen führen diese Beratung häufig nicht selbst durch, sondern richten gemeinsam sogenannte Pflegestützpunkte ein. Sie unterliegen Landesrecht und sind daher nicht bundesweit einheitlich ausgestattet. Aber das Ziel der dort durchgeführten Beratungen ist immer die Erstellung eines individuellen Versorgungsplans. In dem sollten alle Maßnahmen aufgeführt sein, die zur Sicherung der Gesundheit von Herrn S. durch soziale Leistungen zu erbringen sind.

Ob Herr S. tatsächlich Anspruch auf Leistungen hat, die von der Pflegeversicherung übernommen werden, wird durch eine weitere öffentliche Institution geprüft und festgestellt. Es handelt sich um den sogenannten Medizinischen Dienst, der ebenfalls von den Kassen organisiert wird. Sobald dort ein Antrag eingeht, bei Herrn S. das Vorliegen der Pflegedürftigkeit festzustellen, wird dieser Dienst tätig. Die Überprüfung der Voraussetzungen kann wiederum selbst eine Beratung darstellen, indem die Prüfer Hinweise zur Verbesserung der gesundheitlichen und gegebenenfalls der pflegerischen Situation von Herrn S. geben.

Wie stellt man gute Beratung fest?

Um es vorweg zu nehmen: Eine flächendeckende externe Qualitätssicherung der Pflegeberatung nach einheitlichen Standards gibt es nicht (Braeseke et al. 2018). Maßstäbe und Vorgaben für die Erfüllung der Beratungsaufgaben in Pflegestützpunkten sind zum Beispiel in Rahmenverträgen zwischen Bundesländern und Kassen geregelt. Der Fokus liegt in den Ländern auf unterschiedlichen Qualitätskriterien, mal ist es die Qualifikation der Beratenden, mal die Dokumentation und anderswo die Evaluation der Aufgabenerfüllung.

Bei der originären Pflegeberatung nach §37 Absatz 3 der Pflegeversicherung sieht es ähnlich aus. Dort gibt es Empfehlungen, die von Leistungsträgern und -erbringern ausgehandelt werden. Sie beziehen sich auf die Voraussetzungen, die nach deren Dafürhalten für gute Beratungsqualität stehen. Außerhalb dieser durch die Kassen finanzierten Beratungsleistungen finden sich kaum Beispiele für eine abgestimmte Qualitätssicherung oder eine unabhängige Beurteilung der Beratungsgüte im Pflegesektor.

Wer digitale oder analoge Beratungsangebote in der Pflege nutzt, erwartet umfassende Informationen zur persönlichen Bedarfssituation. Die ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig und verändert sich über die Zeit. Wenn bei Herrn S. zu Beginn nur Konzentrationsprobleme vorliegen, so können das erste Anzeichen einer beginnenden größeren Beeinträchtigung sein. Der Unterstützungsbedarf ändert sich radikal, wenn sich daraus eine schwere Demenz entwickelt. Von einer guten Beratung müsste man daher erwarten, dass sie auf Basis einer profunden Ist-Analyse auch einen scharfen Blick in die Zukunft wirft und dazu möglichst realistische und gleichzeitig individuelle Unterstützungsszenarien erstellt. Familie S. möchte wissen, was möglich und notwendig ist und was ihnen an Leistungen zusteht. Sie wollen aber auch eine einigermaßen verlässliche Prognose haben, um die Versorgung von Herrn S. planbar zu machen.

Aber selbst eine gestandene Fachkraft wird bei der Beratung an ihre Grenzen kommen, wenn es um die Vielzahl der sozialrechtlichen Regelungen zu Leistungsansprüchen geht. Ohne eine entsprechende Zusatzqualifikation, zum Beispiel zur Beratung nach §37.3 SGB XI, ist die Expertise lückenhaft und birgt die Gefahr, dass das Beratungsergebnis darunter leidet. Das heißt auch, dass für eine gute Beratung, die das gesetzliche Leistungsportfolio einbezieht, die Einhaltung von Formalien wichtig ist. Neben der entsprechenden Qualifikation der Beratenden gehört dazu auch die Nutzung der einschlägigen Erhebungs- und Auswertungsinstrumente.

Diese Voraussetzungen sind bei digitalen Beratungs- und Informationsdiensten in der Regel nicht gegeben. Sie sind nützlich, wenn es um allgemeine Fragestellungen zu den Sozialversicherungen geht. Aber bei der ausschließlichen Nutzung digitaler Beratungsangebote läuft man als Laie Gefahr, wichtige Aspekte der Versorgung und die damit verbundenen Fragen zu übersehen. Um bei dem eingangs beschriebenen Beispiel zu bleiben, gibt es für die Familie von Herrn S. im Falle der Pflegebedürftigkeit nämlich zahlreiche Möglichkeiten, die für Entlastung sorgen können. Das reicht von Haushaltshilfen über Beschäftigungsangebote für Herrn S. bis hin zu vorübergehenden Aufenthalten in teilstationären oder stationären Einrichtungen. Was davon sinnvoll ist und welche Angebote Herrn S. und seiner Familie tatsächlich zusagen, lässt sich gemeinhin am Besten im Gespräch mit Experten klären.

Wer prüft das Angebot?

Die Qualitätssicherung von Beratungsstellen zur Pflege obliegt den Bundesländern, sofern sich die Beratungsleistung aus einem Sozialgesetz ergibt. Die Vorgaben sind wie oben dargestellt unterschiedlich und werden für die Beratung nach §7a SGB XI, die das Aufstellen eines Versorgungsplanes beinhaltet, in Rahmenvereinbarungen mit den Erbringern der Beratungsleistungen geregelt. Bei einigen Anbietern von Beratungsdiensten gibt es selbstentwickelte Standards, anhand derer eine interne Qualitätssicherung stattfindet. Grundsätzlich fehlt eine bundesweite Agenda zur Qualitätssicherung unter Beteiligung von Vertretern von Pflegebedürftigen, Patienten und ihren Angehörigen.

Empfehlungen für die Pflegeberatung

In einer konkreten Bedarfssituation ist es aus Sicht der Beratungsklienten wichtig, sich im Voraus über die Ziele der Informationssuche klar zu werden. Andernfalls droht Frustration, wenn man Opfer der Informationsflut wird oder sich im Laufe der Beratung immer neue Fragen stellen. Bei der Suche nach Beratungsangeboten ist der individuelle Kenntnisstand zu berücksichtigen. Gelegentlich können virtuelle Beratungs- und Informationsangebote hilfreich sein, aber zu Beginn einer Versorgungshistorie ist das Aufsuchen einer möglichst umfassenden Beratungsinstanz zu empfehlen. Das ist das Angebot nach §7a des elften Sozialgesetzbuches, wie es von Pflegestützpunkten, aber auch von anderen entsprechend qualifizierten Stellen, erbracht wird.

Für den Beratungsnehmer ist die Qualität der Leistung schwer zu beurteilen. Zwar gibt es im Falle der Beratungen, die gesetzlich finanziert sind, ein gewisses Maß an Vorgaben. Aber die haben zum Teil Empfehlungscharakter, sind auf Länderebene unterschiedlich geregelt oder finden sich nicht flächendeckend in ausreichender Zahl. Noch unübersichtlicher sieht es bei den nicht über Gesetze geregelten Beratungsleistungen aus.

Klientenberatung in der Pflege: unterschiedliche Beraterperspektiven

Das Leistungsrecht der Pflegeversicherung ist hoch komplex. Ohne eine Beratung finden sich Laien selten zurecht. Wer nach Informationen sucht, macht die Erfahrung, dass Pflegeberatung ganz unterschiedliche Facetten hat. Sie ist gesetzlich geregelt und gliedert sich in mehrere Ebenen. Dabei fehlt jedoch ein einheitliches Qualitätsniveau. Ein Ausweg könnte die Reintegration der Pflegeberatung in die Arbeit der Fachkräfte sein. Dazu müssten personale Kompetenzen stärker in der Ausbildung gefördert werden. (mehr …)

Klientenberatung in der Pflege: Heterogenes deutsches Sozialleistungs-System als Herausforderung

Wer pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Nach dem Gesetz betrifft dies in Deutschland mehr als vier Millionen Menschen. Schnell finden sie sich in einem komplexen und uneinheitlichen Sozialleistungs-System wieder. Dies beginnt bereits bei der Beratung. Die Gründe sind vielfältig und erschweren die Orientierung der Betroffenen in einer neuen, ungewohnen Lebensphase. (mehr …)

Hausnotruf: Kostenentlastung und Lebensqualität

Zu Beginn war die Dienstleistung Hausnotruf noch ein Nischenprodukt, das vor allem von Hilfsorganisationen mit einfachsten Mitteln betrieben wurde. Mittlerweile sind dort Experten beschäftigt, die von der Klientenberatung, dem technischen Support und der Geräteinstallation über den Notruf-Einsatzdienst bis hin zur Zentralenleistung spezialisierte und qualifizierte Aufgaben übernehmen.

Der Erfolg des Hausnotrufs basiert auch auf dem Umstand, dass durch diesen niedrigschwelligen Hilferuf die Rettungsdienste entlastet werden.

(mehr …)

Der qualifizierte (Haus-)Notruf

Wer sich im Alter in einer besonderen Lebenssituation befindet, kann in Deutschland auf ein großes Angebot an Produkten zurückgreifen, die das Sicherheitsgefühl verbessern. Dasselbe gilt für Menschen, die auf Grund einer Behinderung oder wegen einer Erkrankung auf individuelle Hilfe in Notsituationen angewiesen sind. Notrufdienstleistungen bieten dieses Sicherheitsgefühl. Bei der Auswahl eines geeigneten Produkts gibt es Aspekte, die einen qualitativen Unterschied machen und sich für den Nutzer und Angehörige auszahlen. Hierbei hebt sich der qualifizierte Notruf von anderen Notruf-Produkten ab.

(mehr …)

Notrufsysteme: Notfalllösungen für unterschiedliche Szenarien

Bei vielen Menschen löst der Begriff Notruf eine Assoziation mit alt und gebrechlich aus. Das ist jedoch eine Fehleinschätzung. Grundsätzlich können uns Notfälle in jedem Alter und bei jedem Gesundheitszustand ereilen.

Für welche Szenarien lassen sich Notrufsysteme einsetzen? (mehr …)

Notrufdienste: Mehr Eigenständigkeit im Alter

Die Covid-19 Pandemie verdeutlicht einmal mehr, welchen Wert Unversehrtheit hat und auch, dass gesundheitliche Risiken im Alter zunehmen. In Deutschland sind momentan 11 Prozent der Bevölkerung 75 Jahre oder älter. Das entspricht über acht Millionen Menschen (Destatis, 2016). Mit dem Alter steigt die Gefahr, pflegebedürftig zu werden oder zu erkranken. (mehr …)

Klinisch, ambulant, (teil)stationär – Welche Chancen eröffnen Assistenzsysteme in der Pflege?

Unter dem Begriff „Active Assisted Living“ (AAL, auch „Ambient Assisted Living“) werden technische Assistenzsysteme zusammengefasst, die im Zusammenspiel mit Dienstleistungen viele Zielgruppen erreichen. Für die Pflege ergeben sich hieraus Möglichkeiten, weil es bei dem Einsatz der Systeme um die Aktivierung von Kompetenzen für ein selbstständiges und selbstbestimmtes Leben geht. Das ist die Kernfunktion pflegerischen Handelns. Wenn die Ziele sich gleichen, könnte der Einsatz von AAL in der Pflege eine Chance darstellen, den Herausforderungen der demographischen Entwicklung und dem zunehmenden Personalmangel zu begegnen und gleichzeitig für eine Verbesserung der Versorgungsqualität zu sorgen. (mehr …)

Active Assisted Living (AAL) – Perspektiven und Ziele beim Einsatz von digitalen Assistenzsystemen

Teilhabe, Selbstbestimmung, Selbstständigkeit – digital vernetzte Assistenzsysteme eröffnen durch ihre Verknüpfung von Technik und Dienstleistung für viele Menschen neue Möglichkeiten, die weit über den Hilfe- und Pflegebedarf in der Alten- und Behindertenhilfe hinausgehen. Zwar haben sich digitale Assistenzsysteme insbesondere in der Medizin und der ambulanten Pflege entwickelt, sie bieten aber Chancen für das gesamte Gesundheitswesen. (mehr …)

Pflege in Zeiten von Corona – kommen jetzt die Assistenzsysteme?

Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 stellt alle Pflegebereiche vor große Herausforderungen. Von der ambulanten Versorgung bis hin zur Pflege von Menschen mit Behinderung – alle Fachgebiete und alle Berufszweige sind betroffen. Dies wirkt sich auch auf die Qualitätssicherung aus. So lagen die Prüf- und Begutachtungsverfahren zum neuen Indikatoren-gestützten Modell zur Begutachtung und Qualitätsdarstellung von Pflegeheimen kurz nach deren Einführung Corona-bedingt auf Eis. Ähnlich ist es auch den erst seit Januar 2020 geltenden Pflege-Personaluntergrenzen für Krankenhäuser ergangen. Sie wurden im März schon wieder außer Kraft gesetzt. (mehr …)

Lässt sich Pflegequalität messen?

Wer nach einer geeigneten Pflegeeinrichtung sucht, möchte sich ein realistisches Bild von der Qualität der Einrichtung und der dortigen Versorgung machen. Dass die Informationen über die Pflegequalität der Wirklichkeit entsprechen, will auch der Gesetzgeber. Dabei soll „hochwertige Pflege“ nicht nur wünschenswert, sondern sogar der Maßstab der Qualitätsdarstellung sein (BMG, 2020). (mehr …)

Modernes Qualitätsmanagementverständnis im Kontext Hospiz

Wenn wir auf moderne QM-Systeme in der Wirtschaft schauen, so geht es um Effizienz, um Wertschöpfung, um Wettbewerb. Moderne Systeme haben zum Ziel, die Geschäftsprozesse wirtschaftlicher zu machen und die Wettbewerbsfähigkeit zu steigern. Sie sind für Unternehmen angelegt, die Teil einer Wertschöpfungskette sind und Erträge erwirtschaften. Kann man diese Kriterien ohne weiteres auf Dienstleistungsbereiche übertragen? (mehr …)

Iteration und Projektlösungen für Herausforderungen in der Pflege

Pflege steckt in einem Mehrfach-Dilemma: Die Zunahme der alternden und von dauerhaftem Ressourcenverlust beeinträchtigten Menschen frisst die viel schwächere Zunahme an Menschen, die in der Pflege arbeiten, auf. Es ergibt sich eine Schere, die ohne Systemwandel zwangsläufig die Qualitätsdiskussion verschärft. (mehr …)

Wie kann den Herausforderungen der Pflege begegnet werden?

Dieser Frage soll beim DGQ-Brennpunkt am 3. Dezember aus unterschiedlichen Perspektiven nachgegangen werden. Mit dabei ist unter anderem Prof. Dr. Klaus Wingenfeld, der das System der Qualitätsmessung und -darstellung in der Langzeitpflege, das als „Pflege-TÜV“ in die Kritik geraten war, grundlegend überarbeitet hat. Das abgewandelte Verfahren gilt für Pflegeheime seit 1. Oktober 2019, im kommenden Jahr soll auch die ambulante Pflege einbezogen werden. (mehr …)