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Soziale Dienstleistungen: Wirkung messen ja, aber wie?

Die Erfassung der Wirkung sozialer Dienstleistungen gewinnt aufgrund zahlreicher Faktoren immer mehr an Bedeutung. Zum einen entwickeln sich gesetzliche Anforderungen stetig weiter. Zum anderen ist davon auszugehen, dass sich die Zahl der Kunden in den nächsten Jahren und Jahrzehnten deutlich erhöhen wird. Dieser Anstieg der Kundenzahlen in Verbindung mit dem Fachkräftemangel im gesamten Sozialbereich wird neue Herausforderungen an die Dienstleister in Hinsicht auf die Effizienz und Effektivität sowie die Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen stellen.

Wirksamkeitsorientierung immer wichtiger

Die Zahl der schwerbehinderten Menschen steigt. Sie lag in Deutschland Ende 2017 bei 7,8 Millionen (Statistisches Bundesamt, 2019). Das Risiko einer Behinderung wächst mit zunehmendem Alter. Der demografische Wandel mit immer mehr älteren Menschen verstärkt diese Entwicklung. Sie wirkt sich außerdem zunehmend in der Pflege aus. Denn wie in allen Industrieländern unterliegt der Pflegesektor auch in Deutschland einem starken Wandel. Die demografische Entwicklung wird in den kommenden Jahrzehnten die Bevölkerungspyramide auf den Kopf stellen. Zum Ende des Jahres 2017 erhielten fast 3,5 Millionen Menschen Leistungen der Pflegeversicherung, waren also nach dem Gesetz pflegebedürftig. Bereits 2030 sollen es weit über 4 Millionen sein (Statistisches Bundesamt, 2019). Mit dem sogenannten „Pflege-TÜV“ wurde die Messung der Wirksamkeit pflegerischer Leistungen im Jahr 2008 in der Langzeitpflege gesetzlich verankert (Pflegetransparenzvereinbarung stationär). Seit 1. Oktober 2019 wird für die stationäre Pflege mit dem sogenannten Indikatorenmodell bereits eine überarbeitete Version angewandt, 2020 soll der ambulante Bereich mit einem ähnlichen Modell folgen. Seit kurzem regelt das Bundesteilhabegesetz (BTHG), dass Menschen mit Behinderung in Deutschland Unterstützung erwarten können, um am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben. Damit geht einher, dass sowohl die Qualität als auch die Wirksamkeit von Leistungen für diese Menschen nachgewiesen werden müssen (§ 125 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX).

Große Auswahl an Instrumenten

Es gibt eine Vielzahl von Instrumenten, die für die Messung der Wirkung/Wirksamkeit sozialer Dienstleistungen entwickelt wurden. Einige sind nur in speziellen Settings einsetzbar [zum Beispiel WOS: Wirkungsorientierte Steuerung in der Kinder- und Jugendhilfe] oder auf Modellprojekte beschränkt. Andere Methoden haben sich aufgrund ihrer Vielseitigkeit in größeren Bereichen des Sozialwesens durchgesetzt [zum Beispiel SRS: Social Reporting Standard; SROI: Social Return on Investment].

Wirkung ist nicht gleich Wirksamkeit

Grundsätzlich gilt es zunächst, zwischen den Begriffen Wirkung und Wirksamkeit zu unterscheiden. Zwischen beiden Konzepten besteht ein direkter Zusammenhang: Wirkung ist das Ergebnis eines Prozesses, häufig auch als Effekt bezeichnet. Wirksamkeit hingegen bezieht sich auf das Ausmaß dieses Effekts im direkten Zusammenhang mit einer eingesetzten Methode. Es geht damit um den Kausalitätszusammenhang (ursächlichen Zusammenhang) zwischen den Maßnahmen, die zur Erzielung einer Wirkung eingesetzt werden, und ihrem Ergebnis. Bei der Wirkungsorientierung in sozialen Dienstleistungen ist vor allem relevant, welche Ergebnisse bei der Zielgruppe erreicht werden. Eine besondere Aufgabe ist dabei, diesen Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung wissenschaftlich zu belegen. Sachverhalte können nämlich korrelieren, ohne in einem ursächlichen Zusammenhang miteinander zu stehen.

Beispiel eins: Wenn bei einer Intervention die gewünschte oder erwartete Wirkung bei Klienten eintritt, muss der Grund dafür nicht unbedingt die eingesetzte Methode sein, sondern das Ergebnis kann auch durch andere Ursachen herbeigeführt worden sein. In diesem Fall handelt es sich um eine Korrelation zwischen Methode und Ergebnis, aber nicht um einen Kausalitätszusammenhang.

Beispiel zwei: Wenn eine nachweislich wirksame Methode eingesetzt wird, die bei einzelnen Klienten/Klientengruppen keine oder nur in geringem Maße die gewünschte oder erwartete Wirkung erzielt, so korreliert das Ergebnis in diesen Fällen nicht mit der Erwartung. Dass eine bestimmte Ursache eine bestimmte Wirkung erzielt, ist trotz der mangelnden Korrelation aber dadurch nicht automatisch widerlegt.

Mithilfe randomisierter Kontrollstudien (RCT, zu Deutsch Doppelblindstudien) und ihrer Zusammenfassung zu Metastudien wird versucht, die Zusammenhänge zwischen Ursachen und Wirkungen valide nachzuweisen. Im SODEMA-Projekt wurde zum Beispiel ein randomisiert-kontrolliertes Studiendesign für die Wirksamkeitsprüfung einer Intervention in der klinischen sozialen Arbeit eingesetzt (DZI, Soziale Arbeit, Ausgabe 6/7, 2016, S. 229).

Häufig Korrelation statt Kausalität

Wirkung und Wirksamkeit werden in der Praxis oftmals im gleichen Atemzug genannt. Es kommt auch zu Verwechslungen. Im wissenschaftlichen Sinn besteht – wie beschrieben – ein Unterschied. Aber in der Alltagssprache gilt diese Abgrenzung nicht zwingend. Zunächst einmal wird davon ausgegangen, dass die soziale Dienstleistung (Intervention) wirksam war, wenn die intendierte Wirkung erzielt wurde. Tatsächlich stellen darüber hinaus auch viele Messmethoden nur mittelbar einen Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung her und beschreiben den Ist-Zustand zu einem bestimmten Zeitpunkt. Die Wirkung der Maßnahme wird auf Basis des Vergleichs der Ergebnisse zweier Messpunkte interpretiert. Der Evidenzgrad für den Ursache-Wirkung-Zusammenhang ist bei vielen Interventionen aber gering. Ein Grund dafür ist, dass in sozialen Settings die Zahl der Einflüsse auf das Ergebnis häufig sehr groß ist und sich selten alle anderen Einflüsse  („Störgrößen“) ausschließen lassen. Anders gesagt: Die Beurteilung der Wirkung hat in der Praxis einen größeren Stellenwert als der Nachweis der Wirksamkeit.

DGQ-Fachkreis bietet Orientierung

Für den Anwender ist die Zahl der existierenden Verfahren und Instrumente zur Erhebung bzw. Messung von Wirkung kaum zu überschauen. Der DGQ-Fachkreis Qualitätsmanagement in der Sozialen Dienstleistung hat daher eine Zusammenstellung erarbeitet, um Nutzern eine Übersicht zu geben und sie bei der Auswahl für den Anwendungsfall zu unterstützen. Die Aufstellung erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit, sondern liefert eine erste Orientierung. In der Pflege existieren darüber hinaus zahlreiche Instrumente, die auch zur Messung der Wirkung von Pflegeinterventionen eingesetzt werden können: das Assessment der funktionellen Verhaltensmuster, zahlreiche Dekubitus-Skalen, die geriatrische Depressionsskala (GDS), die numerische Schmerzskala, die Pflegeabhängigkeitsskala (PAS), das neue Begutachtungsassessment (NBA) und viele mehr. Stellvertretend werden in der Aufstellung das Indikatorenmodell nach Wingenfeld, umgangssprachlich „Pflege-TÜV“ genannt, das aufgrund seiner Verankerung im SGB XI eine rechtlich herausragende Stellung hat. Ebenso ist das INSEL-Instrument zu nennen, das insbesondere in der stationären Altenpflege zum Einsatz kommt und eine Schnittstelle zu anderen Instrumenten für die Begutachtung der Leistungen in anderen sozialen Dienstleistungen darstellt.

Im DGQ-Whitepaper „Wirkung sozialer Dienstleistungen erfassen“, das hier kostenfrei heruntergeladen werden kann, findet sich die genannte Aufstellung verschiedener Instrumente für die Wirksamkeitserhebung. Übersichtstabellen stellen die Ansätze leicht erfassbar dar und geben den jeweiligen Einsatzbereich, Ansatz sowie Nutzen und Vorteile der Instrumente an. Ziel der Zusammenstellung ist es, dass Leser ohne eine umfangreiche Literaturrecherche ein geeignetes Instrument für ihren Bedarf finden.

Soziale Dienstleistung bleibt Dienst am Menschen

Auch vor dem Hintergrund der großen Auswahl an Messinstrumenten ist der DGQ-Fachkreis „Qualität in der sozialen Dienstleistung“ der Ansicht, dass die Wirksamkeitsmessung sozialer Dienstleistungen zurzeit einer kritischen gesellschaftlichen Diskussion unterliegt. Dabei werden auch ethische Fragestellungen aufgeworfen. Auf der einen Seite erscheint es sinnvoll, Ressourcen (nur) dort einzusetzen, wo sie messbar eine Wirkung erzielen. Andererseits droht dabei die Gefahr, dass soziale Dienstleistungen vor allem oder gar ausschließlich nach ihrer kurzfristigen oder auf wenigen Variablen beruhenden Wirkung beurteilt werden. Dies könnte aber dazu führen, das solche Einschätzungen nicht objektiv vorgenommen werden. In diesem Fall würden sowohl Leistungserbringer als auch Leistungsträger solche Dienstleistungen infrage stellen. Soziale Interaktion bildet jedoch häufig ein komplexes Geflecht. Bei der isolierten Betrachtung einiger weniger Ursachen und ihrer Wirkung kommt es zwangsläufig zu Verzerrungen bei einer kurzfristigen Kosten-Nutzen-Betrachtung. Dies soll nicht als Einwand dagegen verstanden werden, sich mit Wirkung und Wirksamkeit von sozialen Dienstleistungen auseinanderzusetzen. Im Gegenteil: Sinnvolle Versuche, Wirkungen zu erfassen und dies für die Verbesserung der Wirksamkeit von sozialen Dienstleistungen nutzbar zu machen, sind ein Ausweis von Professionalität der Leistungserbringer und ihrer Mitarbeiter. Wir setzen uns allerdings für eine Versachlichung ein. Dies beinhaltet, dass bei der Beurteilung der Wirkung sozialer Dienstleistungen berücksichtigt wird, dass es sich um Dienste für Menschen handelt und dabei nicht alle Variablen immer kalkulierbar sind.

Der Fachkreis Qualitätsmanagement in der sozialen Dienstleistung freut sich über Unterstützung bei der Weiterentwicklung der vorliegenden Ergebnisse.


Über die Autoren:

Dieser Fachbeitrag sowie das dazugehörige Whitepaper wurden durch den DGQ-Fachkreis QM in der sozialen Dienstleistung erstellt und insbesondere verfasst von:

  • Axel Rothstein
  • Frank Löbler
  • Sebastian Hiltner