Aktuelle Krankenhausreform – der Spagat zwischen Qualität und Ökonomie
In Deutschland gab es im Jahr 2022 rund 1.800 Krankenhäuser mit insgesamt 480.000 aufgestellten Betten. Dieser Wert ist im internationalen Vergleich sehr hoch. Damit verbunden ist auch eine relativ höhere Zahl an stationär behandelten Patienten. Das Nachbarland Dänemark hatte verglichen damit ursprünglich circa 40 Kliniken. Durch eine Reform im Jahr 2007 wurde eine Reduzierung auf nunmehr 18 Häuser beschlossen. Neben der Diskussion über die Anzahl und die Auslastung wirkten in Deutschland im Jahr 2022 die hohen Energiekostensteigerungen und die Tarifsteigerungen beim Personal negativ auf die Wirtschaftlichkeit.
Aufgrund der zunehmend angespannten Situation, weil Kosten nicht vollständig refinanziert wurden, gab es rund 40 Klinikinsolvenzen im Jahr 2023. Diese aufgezeigten Themen führten dazu, dass eine umfassende Krankenhausreform im Jahr 2023 seitens der Politik eingebracht wurde.
Grundlagen der Krankenhausreform 2023
Die vorgeschlagene Reform verfolgt drei zentrale Ziele. Sie soll die Versorgungssicherheit mit medizinischen stationären Leistungen sicherstellen (Daseinsvorsorge), die Bürokratie reduzieren und die Verbesserung der Behandlungsqualität sicherstellen. Das soll über die folgenden Kernpunkte erreicht werden:
- Die Finanzierung des aktuellen DRG-Systems soll um eine Vorhaltefinanzierung ergänzt werden.
- Es soll eine einheitliche Definition der Krankenhausversorgungsstufen (Level) eingeführt werden. Damit verbunden sind Mindestanforderungen in den Bereichen Leistungsumfang, Notfall- und Intensivmedizin sowie medizinisches und pflegerisches Personal.
- Es soll ein Leistungsgruppensystem eingeführt werden. Derzeit gibt es 17 Leistungsbereiche (wie beispielsweise Innere Medizin, etc.) und insgesamt 128 Leistungsgruppen.
Jeder Leistungsgruppe sind dann die verschiedenen Level zugeordnet. Zur besseren Verständlichkeit dient exemplarisch die nachfolgende Tabelle.
| Leistungsbereich | Leistungsgruppe, Beispiele | Level |
| Innere Medizin | Basisbehandlung Innere Medizin | 1 |
| Innere Medizin | Gastroenterologie | 2 |
| Innere Medizin | Stammzellentransplantation | 3 |
Ein weiterer Punkt ist die Anpassung des Qualitätsberichtes hin zu einem Transparenzbericht. Die einzelnen Punkte werden im Folgenden vorgestellt:
Finanzierung
Durch die Krankenhausreform sollen die medizinische Versorgung in den Vordergrund gestellt werden und wirtschaftliche Aspekte in den Hintergrund rücken. Als Ursache für Ungleichheiten im Gesundheitssystem wird das sogenannte Fallpauschalenprinzip (DRG-System) angesehen. Diese Finanzierungsmöglichkeit soll in Zukunft an Bedeutung verlieren und durch eine Vorhaltekostenerstattung ersetzt werden. Die Krankenhäuser erhalten mit den Vorhaltegebühren eine zusätzliche Finanzierung unabhängig der erbrachten Leistungen.
Level: Im Rahmen der Reform sollen Kliniken entsprechend ihrem Behandlungsangebot in verschiedene Level wie folgt eingeteilt werden:
- Level 1: Grundversorgung mit den Kliniken I(n) und I(i). Die Stufe I(n) umfasst mindestens eine Leistungsgruppe Allgemeine Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie, Intensivmedizin und Notfallmedizin.
Die Stufe I(i) beinhaltet hingegen allgemeine interdisziplinäre Pflege- und Versorgungsangebote und normalerweise keine Notfallversorgung. - Level II: Umfasst die Regel/Schwerpunktversorgung mit mindestens zwei Leistungsgruppen der Inneren Medizin und zwei der Chirurgie, eine Leistungsgruppe Intensivmedizin und Notfallmedizin sowie drei weitere Leistungsgruppen.
- Das Level III umfasst die Kliniken der Maximalversorgung und die Universitätsklinika.
Transparenzbericht
Das Krankenhaustransparenzgesetzes soll der Öffentlichkeit einen verständlichen Überblick über die Qualität der Krankenhausversorgung verschaffen, um den Patienten qualitätsorientierte Wahlentscheidungen zu erleichtern. Hierzu soll das bisherige System von Qualität und Transparenz der Krankenhäuser angepasst werden. Zu diesem Zweck sollen Daten über die Bereitstellung von Leistungen der Behandlungsqualität bzw. sonstige Informationen öffentlich zugänglich gemacht werden. Hierzu soll das Leistungsangebot an jedem Klinikstandort entsprechend der im Krankenhausreform-Eckpunktepapier vereinbarten Leistungsgruppen differenziert dargestellt werden. Basierend auf der Leistungsgruppenzuordnung wird jeder Krankenhausstandort einer bundeseinheitlichen Versorgungsstufe (Level) zugeordnet.
Aus Sicht des Gesetzgebers soll dadurch die Qualität der Krankenhausversorgung verbessert werden, indem den Patienten die Möglichkeit gegeben wird, den Krankenhausstandort zu wählen, der ihren Bedürfnissen am besten entspricht. Der Transparenzbericht wird zukünftig folgende Informationen enthalten: die Anzahl der vorhandenen Fachärzte und Pflegekräfte in einer Klinik, die Komplikationsraten und Erfahrungen mit bestimmten Eingriffen.
Die Reform versucht die aufgezeigten Problemlagen der Auslastung und eines scheinbaren Überangebotes an Krankenhausleistungen, der Finanzierung und gleichzeitig eine Qualitätssteigerung in einem Vorhaben zu vereinen. Wie eine Qualitätssteigerung aus ökonomischer Sicht begründet werden kann, soll nachfolgend dargestellt werden.
Qualität und Ökonomie
Durch die strukturierte Qualitätsberichterstattung sind Krankenhäuser laut dem fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) seit langem Vorreiter in der Qualitätsberichterstattung. Die Einrichtungen veröffentlichen in diesem Bericht unter anderem Daten zur Anzahl der Fachabteilungen, zu ihren Strukturen, sowie zu dem medizinischen und pflegerischen Personal. Weiterhin werden flächendeckend die Leistungen in Form von Art und Anzahl der medizinischen Behandlungen/Interventionen sowie Qualität der Prozesse und Ergebnisse dargestellt.
Diese Daten sollen ab dem 1. April 2024 in einer anderen und ergänzten Form auf Wunsch des Bundesministeriums für Gesundheit in einem Transparenzverzeichnis im Internet veröffentlicht werden. Inhalte sollen unter anderem die Fallzahlen der erbrachten Leistungen nach Leistungsgruppen, die Personalbesetzung bezogen auf den Leistungsumfang und Qualitätssicherungsdaten wie beispielsweise Komplikationen beziehungsweise Todesfälle sein. Diese Erhebung der Daten führt bei den Kliniken zu weiterem bürokratischem Aufwand, obwohl dieser laut Wunschvorstellung der Politik reduziert werden soll.
Die Einführung einer fallmengenunabhängigen Vorhaltefinanzierung soll die Mengenanreize im DRG-System verringern und Kliniken ermuntern, Leistungen der Daseinsvorsorge zu verbessern. Die Zuordnung zu fest definierten Leistungsgruppen macht es für Einrichtungen attraktiver, mehrere Standorte zu größeren Einheiten zusammenzufassen, um eine höhere Versorgungsqualität zu erreichen. So lag die Bettenauslastung von 437.000 Betten in Allgemeinkrankenhäusern im Jahr 2021 bei nur zu 66 Prozent. Bei einer angestrebten Auslastung von 85 Prozent und einem ambulanten Wachstum läge der angestrebte Bedarf bei nur etwa 316.000 Betten. Ungefähr 1.200 Standorte würden somit für eine umfassende flächendeckende Absicherung genügen, das entspricht einer Reduktion um ca. 600 Häuser.
Womit lässt sich eine in der Reform vorgesehene Qualitätssteigerung bei erhöhten Fallzahlen erreichen und warum sollen größere Einheiten entstehen? Der Grund liegt im Lernkurveneffekt: Dieser besagt, dass die Effizienz eines Akteurs bei der Erledigung einer Aufgabe steigt, je häufiger er diese erfüllt. Diese Theorie bezogen auf ein Krankenhaus bedeutet, dass Behandlungen, welche regelmäßig durch die Akteure erbracht werden, weniger Fehler aufweisen und in einer kürzeren Zeit erbracht werden können.
Diskurs und Ausblick
Wie können die Ansätze der Krankenhausreform und insbesondere das Levelsystem bewertet werden? Manche Kritiker äußern, dass der Grundgedanke des Gesetzentwurfs, Krankenhäuser anhand vorgegebener Mindestzahlen an bestimmten Leistungsgruppen in Stufen einzuteilen, zu Fehlentwicklungen in der Krankenversorgung führen kann. Durch die Festlegung einer Mindestanzahl spezifischer Leistungsgruppen zur Erreichung eines Versorgungsniveaus werden negative Anreize für Patienten, Personal und damit auch für die Krankenhäuser selbst gesetzt. Die Patienten könnten annehmen, dass eine wirklich erstklassige Versorgung nur in Kliniken der Stufen 2 und 3 gewährleistet werden kann, unabhängig davon, ob der Eingriff sehr komplex ist oder nicht. Deshalb würden Patienten, die eine einfache Versorgung in kleinen Krankenhäusern der Grundversorgung – bei ebenfalls qualitativ hochwertiger Versorgung – erhalten könnten, eher Kliniken aufsuchen, die ein höheres Versorgungsniveau bieten. Langfristig würden Krankenhäuser mit einer hohen Versorgungsqualität mit einer großen Zahl von Patienten konfrontiert sein, die sie weder organisatorisch noch infrastrukturell aufnehmen könnten.
Der Vorteil der Reform kann darin gesehen werden, dass die Einführung des Levelsystems viele Chancen mit sich bringt. Wie bereits erwähnt, weist Deutschland im internationalen Vergleich eine sehr hohe Krankenhausdichte und eine verhältnismäßig große Zahl stationärer Behandlungen auf. Die Chance besteht insbesondere bei den zukünftigen Level-I-Häusern, dort finden die größten Änderungen statt. Sie sollen zukünftig vor allem die Grundversorgung im ländlichen Raum sicherstellen. Die Level-I-Häuser sollen medizinischen und pflegerischen Zentren entsprechen, welche wie bereits oben dargestellt in I(i) und I(n) unterschieden werden. Sie sollen der wohnortnahen Nachsorge nach einem Eingriff in einer Klinik mit einem höheren Level dienen. Hierzu wäre es notwendig, dass die Grenzen der ambulanten medizinischen Versorgung (niedergelassene Fachärzte), der stationären und ambulanten Langzeitpflege und Intensivpflege aufgebrochen werden. Die Krankenhäuser des Level I sollten als Zentrum für Lang- und Kurzzeitpflege und bei Bedarf mit einer integrierten Intensivmedizin und Notfallversorgung aufgebaut werden. Des Weiteren müssen diese Zentren eine ambulante ärztliche Versorgung der Fach- und Hausärzte im Sinne eines Medizinischen Versorgungs-Zentrums (MVZ) enthalten. Die Krankenhäuser des Level I könnten somit die Funktion eines Gatekeepers darstellen, indem zunächst geprüft wird, ob eine Behandlung aus medizinischer Sicht ambulant erfolgen kann. Krankheitsbilder, die nicht ambulant versorgt werden können, müssen an Einrichtungen der höheren Level zugewiesen werden. Dies könnte dazu führen, dass die stationären Behandlungen in Deutschland sinken würden.
Insbesondere im ländlichen Raum spielen die Einrichtungen des Levels I mit der Notfallversorgung eine wichtige Rolle, da dies Zeit bis zur Erstversorgung von Patienten von großer Bedeutung ist und diese Kliniken meist wohnortnäher liegen.
Insgesamt ist festzuhalten, dass die Einführung der Vorhaltepauschalen zu befürworten ist, da es den Krankenhausbetreibern mehr Planungssicherheit bietet. Die Einführung eines Levelsystems würde den bestehenden Markt des Krankenhaussektors stark verändern durch Fusionen und Krankenhausschließungen in der derzeitigen Form. Jedoch bietet diese Veränderung auch sehr viel Potential, um neue innovative Konzepte zu etablieren und durch Ansätze der Telemedizin bzw. Telepflege zu ergänzen.
Über den Autor:
Prof. Dr. rer. med. Michael Heinrich-Zehm ist Professor an der HFH Hamburger Fern-Hochschule, Studiengangsleitung des Gesundheits- und Sozialmanagement B.A und Trainer der Lehrgänge „Qualitätsmanagement im Gesundheits- und Sozialwesen I“ und „Qualitätsmanagement im Gesundheits- und Sozialwesen II“
