Änderung der Gesundheits-Versorgung ohne Pflegeperspektive
Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (KHVVG) findet große öffentliche Aufmerksamkeit. Die Bundesregierung ist angetreten, mit dieser Initiative die Weichen für die Bewältigung massiver Herausforderungen im Gesundheitssystem zu stellen. Gleichzeitig soll die in Deutschland vergleichsweise hohe Qualität der Krankenhausversorgung erhalten bleiben. Dabei benennt das Gesetz auch den besonderen Stellenwert der Pflege.
Traditionelles Denkmodell
Nach der einleitenden Nennung der Pflege als wichtigem Garanten für die Qualität der Versorgung, fällt sie anschließend in Bezug auf die gesetzlichen Regelungen zurück. Es werden nur noch medizinische Verbesserungen aufgeführt, obwohl es dem Namen nach um die „medizinisch-pflegerische“ Versorgung geht.
Die Perspektive des Gesetzgebers ist vielmehr ausschließlich die der Medizin. Das macht unter anderem die neue Finanzierungssystematik deutlich. Denn die begrüßenswerte Einführung von Leistungsgruppen umfasst ausschließlich medizinische Behandlungen. Entsprechend müssten sie eigentlich medizinische Leistungsgruppen heißen. Die pflegerischen Leistungsprozesse werden – der Denk-Tradition einer überlagernden Disziplin Medizin folgend – in dem Finanzierungssystem quasi als Anhängsel ärztlicher Tätigkeit betrachtet und nicht angesprochen.
Die medizinische Sichtweise spiegelt sich in der Wortwahl. Zum Beispiel ist mit ambulanter Versorgung die medizinische Infrastruktur außerhalb des Krankenhauses gemeint – und nicht pflegerische Leistungen in der Häuslichkeit nach der Pflegeversicherung. Die engere Verzahnung der stationären und der ambulanten Versorgung ist in der Medizin den großen Herausforderungen an dieser Schnittstelle geschuldet und ein unausweichliches Gebot.
Qualität der Pflege nicht im Fokus
Das träfe in der Tat genauso für die Pflege zu, sowohl beim Übergang vom Krankenhaus zur ambulanten Pflege in der Häuslichkeit, als auch an der Schnittstelle zwischen häuslicher Pflege und Heim. Dass dies umgekehrt eine Wirkung auf die medizinische Leistungsqualität hat, belegen die Versorgungslücken mit Drehtüreffekt zwischen Krankenhaus und Langzeitpflege. Das Gesetz nimmt darauf auch Bezug, indem interdisziplinäre und interprofessionelle Chancen insbesondere im Entlassungsfall erwähnt werden.
Aber es gibt keine konkreten Anreize, diese Verzahnung zwischen Medizin und Pflege auf Augenhöhe zu fördern und die Verantwortung der Pflege an dieser Schnittstelle zu stärken. Zwar lässt der Gesetzgeber mit dem Vorschlag, bestimmte Krankenhäuser zu sogenannten sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen zu entwickeln, auch die Leistungserbringung von Kliniken aus der Pflegeversicherung zu. Medizinisch-pflegerische Behandlung soll dort aber nach wie vor auf ärztliche Anordnung nur zum Ziele der Absicherung einer medizinischen Therapie stattfinden.
Auch an dieser Stelle zeigt sich, dass eine pflegerische Perspektive fehlt und der entsprechende fachliche Diskurs keine Berücksichtigung findet. Der konzentriert sich nämlich in den letzten Jahren pflegesektorenübergreifend auf die personenzentrierte Pflege. Die spielt auch im Krankenhaus eine wichtige Rolle, wenn Menschen nicht allein auf die somatischen Defizite reduziert werden, sondern pflegerisches Handeln soziale, psychische und körperliche Dimensionen gleichermaßen einbezieht.
Wichtige Bedarfe von Patient:innen und Pflegenden bleiben unberücksichtigt
Außerdem liegt das Augenmerk im KHVVG klar auf Struktur- und Prozess-Merkmalen. Die sind sehr wichtig, wenn es zum Beispiel um die personelle und technische Ausstattung von Kliniken geht, die komplexe Leistungen anbieten. Für Patient:innen wäre aber wohl eine transparente Darstellung der Ergebnisqualität wünschenswert. Denn nicht allein die Quantität der vorgehaltenen Ressourcen entscheidet über die Qualität der Leistungen. Vielmehr gibt es für Klient:innen und Patient:innen viele Kriterien, die in der Summe ein gutes Outcome liefern. Doch dieses Projekt mit der Darstellung medizinischer Behandlungsergebnisse ist bis auf weiteres verschoben.
Eine der Achillesfersen der Krankenhausfinanzierung ist die Auslastung, die wiederum Hand in Hand geht mit den Personalvorgaben im Pflegebereich. Hier ergibt sich keine wesentliche Änderung, die zu einer Steigerung der Attraktivität des Arbeitsplatzes Krankenhaus für Pflegekräfte führen würde und so dazu beitragen könnte, das Auslastungspotenzial zu verbessern.
Im Gegenteil kann nur gemutmaßt werden: Mit der Verringerung der Anzahl an Krankenhäusern durch das KHVVG sollen Kräfte freigesetzt werden, die den demografiebedingt größeren Pflegepersonalbedarf in den verbliebenen Kliniken decken sollen. Dazu wäre unter anderem zusätzlich eine Ausbildungsoffensive erforderlich, um die veränderten Qualifikations-Bedarfe durch die Konzentration von Leistungen an bestimmten Orten aufzufangen.
Kein Empowerment für die Qualität der Pflege
In der Summe ist das KHVVG aus Sicht der Qualität der pflegerischen Versorgung ernüchternd. Die Versorgungsperspektive ist medizinisch, Indikatoren für die Ergebnisqualität werden nicht neu geregelt, eine Förderung der disziplin- und sektorenübergreifenden Leistungserbringung unter besonderer Berücksichtigung der Pflege findet nicht statt. Hier werden Potenziale der Reform verschenkt. Für Pflegepersonal ergeben sich außerdem Standort- und Qualifikationsfragen, die eine veränderte Krankenhausstruktur mit weniger Kliniken und größerer Spezialisierung mit sich bringen. Entsprechende Entwicklungs-Anreize lässt das Gesetz vermissen.
Über den Autor:
Holger Dudel ist Fachreferent Pflege der DGQ. Er ist gelernter Krankenpfleger und studierter Pflegepädagoge und Pflegewissenschaftler. Er hat zuvor Leitungsfunktionen bei privaten, kommunalen und freigemeinnützigen Trägern der Langzeitpflege auf Bundesebene innegehabt. Qualität im Sozialwesen bedeutet für ihn, dass neben objektiver Evidenz auch das „Subjektive“, Haltung und Beziehung ihren Platz haben.
